Soziales

Die Landesregierung hat über die Beteiligung an der Sozialgesetzgebung im Bundesrat, in der Abstimmung mit den Sozialministerien der anderen Bundesländer und insbesondere mit der Planungshoheit von Gesundheitsversorgungsstrukturen in Hessen erheblichen Einfluss auf Rahmenbedingungen, Qualität und Kosten im Sozialbereich. Diesen Einfluss muss die Landesregierung nutzen, um überflüssige neue Sozialleistungen zu verhindern und endlich die dringend erforderlichen nachhaltigen Strukturreformen der Sozialsysteme auf die Agenda zu heben. Um die Sozialsysteme demografiefest zu machen – d. h. auf eine ältere Bevölkerung mit weniger Beschäftigten einzustellen – müssen Fehlanreize im Sozialsystem beseitigt und Effizienzreserven gehoben werden. Das Sozialsystem muss zu einem verlässlichen Basissystem umgebaut werden.

Von Krankheit über Arbeitslosigkeit, Invalidität und Alter bis hin zur Armut sind hierzulande nahezu alle Lebenssituationen, in denen Menschen Unterstützung brauchen, seit Jahrzehnten umfangreich abgesichert. Das sorgt einerseits für hohe Stabilität und sozialen Frieden. Andererseits ist die Finanzierung der Sozialleistungen mit  1. Billion Euro p. a. – rund 30 Prozent der gesamten Wirtschaftskraft – deutschlandweit außerordentlich belastend für Arbeitgeber, Arbeitnehmer und andere Steuerzahler. Für die mit ihren Arbeitskosten im internationalen Wettbewerb stehenden Unternehmen ist insbesondere schwierig, dass ein großer Teil der Sozialleistungen durch Zusatzkosten auf den Arbeitslohn finanziert wird. Rund 40% Sozialversicherungsbeiträge verteuern Arbeit für den Arbeitgeber und schmälern das Netto des Arbeitnehmers.

Schon heute ist das Sozialsystem deshalb an den Grenzen seiner Finanzierbarkeit angekommen. Mit der demografischen Entwicklung werden die Herausforderungen noch einmal und entscheidend größer. Der Anteil der erwerbsfähigen Bevölkerung in Hessen im Alter von 20 bis 65 schrumpft von heute noch 3,7 Millionen auf 3,2 Millionen im Jahr 2030 und 2,5 Millionen im Jahr 2060. Gleichzeitig verlängert sich erfreulicherweise die Lebenserwartung wie in den letzten 50 Jahren pro Jahrzehnt um rund ein Jahr und damit auch die Dauer des Rentenbezugs.

Effizienzreserven im Gesundheitswesen heben

Der Gesundheitssektor in Deutschland ist mit über 330 Mrd. Euro Bruttowertschöpfung (2016) der größte Sektor überhaupt. Die Finanzmittel hierfür bringt mit rund 210 Mrd. Euro ganz überwiegend die Gesetzliche Krankenversicherung und damit aus Beiträgen auf. Leistungserbringung und Preise sind – wie bei Zwangsbeiträgen typisch – stark reguliert.

Das deutsche Gesundheitssystem ist im internationalen Vergleich eines der teuersten, liegt aber bei der Qualität nur im Mittelfeld. Dies ist Indiz für erhebliche Effizienzreserven, die gehoben werden müssen. Dazu zählt auch eine wirtschaftliche Planung von Krankenhäusern und Arztsitzen auf Landesebene. Ziel muss ein leistungsfähiges und finanzierbares System sein.

Augenfällige Fehlentwicklungen gibt es seit Jahrzehnten bei der Versorgungsstruktur, also der Krankenhauslandschaft und den Arztsitzen mit Krankenkassenzulassung: Einerseits zu viele Krankenhäuser mit einem zu großen Behandlungsspektrum und zu vielen Betten. Andererseits zu viele Arztpraxen im städtischen Bereich und die Gefahr zukünftiger Unterversorgung in ländlichen Regionen.

Die Kassenärztliche Vereinigung Hessen muss die zum Teil bestehende ärztliche Überversorgung in den Städten und Ballungsräumen durch Aufkauf von Arztsitzen abbauen. Dies kann durch eine sachgerechte Planung und Zulassungspraxis kostenneutral erfolgen. Die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung in ländlichen Regionen sollte in erster Linie durch bessere Nutzung vorhandener Strukturen angegangen werden, also z. B. durch Möglichkeiten der Zusammenarbeit mit Krankenhäusern.
Die Krankenhausplanung des Landes darf nicht an den Kreis- oder Landesgrenzen enden, sondern muss konsequent am Maßstab der Erreichbarkeit für die Bürger ausgerichtet werden. Dazu muss das Hessische Sozialministerium die Standorte und Kapazitäten insgesamt, aber auch differenziert nach Versorgungsangeboten überprüfen. Nicht jeder Standort ist erforderlich, und nicht jedes Kreiskrankenhaus muss von der Geburtsstation bis zur Herzchirurgie das komplette Versorgungsspektrum vorhalten. Nicht nur unter Finanzierungs-, sondern auch unter Qualitätsgesichtspunkten ist eine Bündelung der Versorgungskompetenz für bestimmte, hochspezialisierte medizinische Leistungen geboten.

Die Chancen der Digitalisierung müssen gerade im Gesundheitswesen endlich genutzt werden. Die Nutzung von Telemedizin ist ein wichtiger Baustein für eine gute medizinische Versorgung gerade in den ländlichen Regionen Hessens. Statt wichtige Gesundheitsdaten, deren Kenntnis für eine (Notfall)Behandlung oder Medikation unerlässlich ist, weiter ganz überwiegend auf Papier weiterzugeben, müssen bei Einwilligung des Patienten alle Daten elektronisch verfügbar gemacht werden. Die seit über 15 Jahren nicht gelungene Einführung einer brauchbaren elektronischen Gesundheitskarte ist ein Trauerspiel. Die hessische Landesregierung kann hier wichtige Impulse setzen. Einzelne große Krankenkassen, die jetzt mit eigenen Modellen vorangehen, sollten dabei unterstützt werden.

Die Finanzierung der Krankenhäuser sollte überführt werden in eine Monofinanzierung durch die Krankenkassen, allerdings bei vollständiger Übernahme der Planungskompetenz (soweit Bundesrecht über Bundesratsinitiative). Damit der Übergang für Länder und Krankenkassen kostenneutral erfolgt, muss die bisherige Investitionsfinanzierung durch einen dynamischen Steuerzuschuss ersetzt werden. Denn die heute „gespaltene“ Finanzierung (Betriebskosten Krankenkassen, Investitionskosten Länder) hat sich nicht bewährt, ist bürokratisch und vorenthält den Krankenkassen, obwohl sie Hauptfinanzierer sind, jegliche Möglichkeit, innovativ planerisch zu agieren.

Im Hessischen Rettungsdienstgesetz muss verstärkt das Wirtschaftlichkeitsgebot durchgesetzt werden. Dies ist möglich, ohne die Qualität der Rettungsdienstleistungen zu beeinträchtigen. Beispiele hierfür wären die zwingende Anwendung von Vergabeverfahren in Form von öffentlichen Ausschreibungen sowie die Beteiligung der Krankenkassen an den Organisationsentscheidungen der Rettungsträger, ob Notfallversorgung und Krankentransport getrennt oder als Einheit organisiert werden.

Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung sollte auf ein Gesundheitsprämiensystem umgestellt werden (Bundesratsinitiative). Nur so kann die Abhängigkeit der Gesundheitsfinanzierung vom Faktor Arbeit und von der Entwicklung der Löhne und Gehälter entkoppelt werden. Die Kostensteigerungen in der Kranken- und der Pflegeversicherung dürfen nicht mit jeder Lohnsteigerung voll auf die Lohnzusatzkosten durchschlagen, wie dies jetzt mit dem allein vom Arbeitnehmer zu tragenden Zusatzbeitrag (2017: 1,0 %) für die Krankenversicherung richtigerweise geregelt ist. Dies ist ein erster richtiger Schritt, der nicht wieder zurückgenommen werden darf. Denn andernfalls drohen deutschlandweit langfristig Verluste von 130.000 bis 200.000 Arbeitsplätzen. Der festgeschriebene Arbeitgeberanteil zur Krankenversicherung ist auch keine einseitige Benachteiligung der Arbeitnehmer, denn die Arbeitgeber tragen die Kosten der Entgeltfortzahlung einschließlich Sozialbeiträgen von rund 50 Mrd. Euro allein, was einer Beitragssatzbelastung von rund 3,9 % entspricht.

Einer Rückkehr zur sog. paritätischen Beitragsfinanzierung ist daher ebenso eine Absage zu erteilen, wie der Einführung einer „Bürgerversicherung“. Denn diese ist teuer, innovationsfeindlich und versorgungsschwach: Höherer Umsatz mit Privatpatienten entfiele perspektivisch für die Arztpraxen, so dass zukünftig Kassenpatienten von einer besseren Ausstattung der Arztpraxen nicht mehr profitieren könnten, eben so wenig wie von innovativen Behandlungsmethoden, die heute zunächst im Privatpatientenbereich über den gesetzlichen Katalog hinaus entwickelt werden.. Außerdem würde mit der privaten Krankenversicherung ausgerechnet die einzige Versicherung im sozialen Bereich wegfallen, die mit angesparten Altersrücklagen von rund 230 Milliarden Euro auf die steigenden Kosten durch die Alterung der Versicherten vorbereitet ist.

Prävention, also die Verhinderung von Krankheiten, kann ein erfolgversprechender Weg vor allem dann sein, wenn viele Bürger und Versicherte sich für ein gesundheitsförderliches Verhalten entscheiden, etwa bei Ernährung Bewegung und Suchtmittelgebrauch. Allerdings ist ein Präventionsgesetz, das den sehr weiten Ansatz der Verbesserung von „Lebenswelten“ (= Setting-Ansatz) wählt, also z. B. auch Kindergarten, Schule, Alten- und Pflegeheime usw. einbezieht, ein eindeutig gesamtgesellschaftliches Anliegen. Die ausschließliche oder überwiegende Finanzierung darf in einem solchen Fall nicht zu Lasten der Krankenversicherung oder anderer einzelner Sozialversicherungsträger erfolgen.
Mit der Landesrahmenvereinbarung und dem „Dialogforum Prävention“ ist 2016 ein vielversprechendes Gremium geschaffen worden, mit dem die koordinierte Gesundheitsförderung auf Landesebene und die Zusammenarbeit der Akteure vor Ort vorangebracht werden könnte: zum Nutzen von Arbeitnehmern und Arbeitgebern, Pflegebedürftigen, Rentnern und weiteren Gruppen. Sozialministerium, Renten-, Kranken- Unfallversicherung, staatlicher Arbeitsschutz und Arbeitsverwaltung müssen dieses Gremium mit Leben erfüllen und sich die dort vertretenen Institutionen etwa bei Gesundheits- und Beratungsleistungen besser absprechen.

Gesetzliche Pflegeversicherung auf Kapitaldeckung umstellen

Die Finanzierung der gesetzlichen Pflegeversicherung über Sozialversicherungsbeiträge ist im Ansatz verfehlt, weil es keinen Zusammenhang zwischen dem Arbeitsverhältnis und einer späteren Pflegebedürftigkeit gibt. Bei der Einführung der Pflegeversicherung Mitte der 1990er Jahre war dies auch noch anerkannt, und dementsprechend entfiel damals zur Kompensation ein Feiertag. Seitdem hat der Gesetzgeber den Pflegebeitrag jedoch verdoppelt und weitere Steigerungen stehen bevor.
Die soziale Pflegeversicherung sollte als im Umlageverfahren finanziertes System abgeschafft werden (über Bundesratsinitiative) und – mit vertrauensschützenden Übergangsregelungen – übergeleitet werden in eine per Kapitaldeckung finanzierte private Pflichtversicherung. Nur so lässt es sich auch vermeiden, dass – wie schon mehrfach geschehen – die Politik Kostensteigerungen bei der Pflegeversorgung und neugeschaffene Leistungsansprüche kurzerhand durch eine Beitragssatzerhöhung finanziert.

Rente: Mit längerer Lebensarbeitszeit vorsorgen

Eine auskömmliche Altersversorgung ist einer der wichtigsten Bausteine der sozialen Sicherung. Die Altersvorsorge ruht in Deutschland traditionell auf den drei Säulen Gesetzliche Rentenversicherung, Betriebliche Altersvorsorge und Private Altersvorsorge. Die immer stärkere Abkehr von der Frühverrentungspolitik hat innerhalb von wenigen Jahren dafür gesorgt, dass viel mehr ältere Menschen länger in Beschäftigung bleiben. Damit ist bewiesen, dass mehr und längere Beschäftigung älterer Menschen nicht nur nötig, sondern auch möglich ist. Die gesetzliche Rentenversicherung war bis zum Rentenpaket des Jahres 2014 (u.a. „Rente mit 63“) durch das auf 67 steigende Rentenalter und eine Dämpfung des Rentenanstiegs bei Zunahme der Rentnerzahl recht gut auf die demografischen Änderungen eingestellt. Der erfolgreich eingeschlagene Weg einer längeren Lebensarbeitszeit muss wieder konsequent fortgesetzt werden.

Arbeit ist der beste Schutz vor Armut: Zielführender ist es deshalb, alles für ein möglichst langes und ununterbrochenes Erwerbsleben zu tun. Hierzu müssen insbesondere Krankenkassen, Arbeitsagenturen, Rentenversicherung, Berufsgenossenschaft und Integrationsamt wirksame und effiziente Prävention zum Erhalt und Rehabilitation zur Wiedererlangung der Erwerbsfähigkeit durchführen. Die Zusammenarbeit dieser in Hessen tätigen Rehabilitationsträger muss noch entscheidend verbessert werden. Nur so kann das für den Rehabilitationserfolg entscheidende frühe Durchführen von Rehabilitationsmaßnahmen erreicht werden. Eine rechtzeitige Rehabilitation verhindert Krankheitszeiten und Erwerbsminderung. Das Hessische Sozialministerium sollte als wichtiger Impulsgeber und Moderator gegenüber den einzelnen Akteuren in der Rehabilitation auftreten. Die Rehabilitationsträger sollten das Wissen der Betriebe und Betriebsärzte über die Anforderungen des Arbeitsplatzes verstärkt einbeziehen. Nur dann führen Maßnahmen möglichst schnell zurück an den Arbeitsplatz.

Sozialpolitik auf Wirkung überprüfen, Landessozialbericht noch aussagekräftiger gestalten

Der alle fünf Jahre vom hessischen Sozialministerium erstellte Landessozialbericht (zuletzt 2017) hat gegenüber dem ersten Bericht 2012 deutlich an Qualität gewonnen, muss aber noch wesentlich verbessert werden. Das Armutsrisiko von Erwerbstätigen liegt mehr als sechsmal niedriger als das von Erwerbslosen. Deshalb ist Arbeit der entscheidende Schlüssel gegen Armut und soziale Ausgrenzung. Für noch mehr Arbeitsplätze braucht es beschäftigungsfreundliche Rahmenbedingungen und gute Bildung von klein auf. Künftige Sozialberichte sollten die Beschäftigungs- und Aufstiegsmöglichkeiten analysieren, um so Unterstützungsmöglichkeiten auf dem Weg der Bürger in ein selbstbestimmtes Leben aus eigener Kraft zu identifizieren. Darüber hinaus braucht es dringend eine kritische Analyse der Kosten und Wirkungen der zahlreichen bestehenden Sozialleistungen. Außerdem sollte das Land seine eigenen Initiativen, Maßnahmen und Projekte („Sozialbudget“) laufend auf Wirkung und Erfolg überprüfen und hierüber Rechenschaft ablegen. Nur so lässt sich eine wirkungsvolle Arbeitsmarkt- und Sozialpolitik sicherstellen.


Ansprechpartner
Stefan Hoehl

Dr. Stefan Hoehl
Arbeitsmarkt- und Sozialpolitik